Home 
 
   
 
 
พิมพ์หน้านี้
แสดงความคิดเห็น
ยาต้านจุลชีพกลุ่มเซฟาโลสปอริน (Therapeutic Review of Cephalosporins) | 4 ก.พ. 2006

ปรีชา มนทกานติกุล, สุทธิพร ภัทรชยากุล


?

การแบ่งประเภทของยากลุ่ม cephalosporins1-4

?

ยากลุ่ม cephalosporins เป็นยากึ่งสังเคราะห์ที่มีโครงสร้างทางเคมีประกอบด้วย 4-membered b-lactam ring เช่นเดียวกับกลุ่ม penicillins ใช้รักษาโรคติดเชื้อในระบบต่างๆ ของร่างกายอย่างกว้างขวาง ทั้งรุนแรงและไม่รุนแรง? ครอบคลุมยาในกลุ่ม cephamycins ด้วย เนื่องจากมีฤทธิ์ต้านเชื้อและคุณสมบัติอื่นคล้ายคลึงกัน กลุ่มยา cephalosporins จำแนกเป็น 4 รุ่น ตามฤทธิ์ในการต้านเชื้อแบคทีเรีย ดังสรุปในตาราง 1

?

ตาราง 1 ยาต้านจุลชีพกลุ่ม cephalosporins ทั้ง 4 รุ่น

รุ่น

ยาฉีด

ยารับประทาน

รุ่นที่ 1

Cephalothin

Cefazolin

Cephapirin*

Cephradine *

Cefadroxil

Cephalexin, cefalexin

Cephradine*

?

รุ่นที่ 2

Cefamandole

Cefoxitin

Cefuroxime

Cefonicid*

Ceforanide*

Cefmetazole*

Cefotetan*

Cefaclor

Cefuroxime axetil

Cefprozil

Loracarbef

รุ่นที่ 3

Cefotaxime

Ceftriaxone

Cefoperazone

Ceftazidime

Ceftizoxime*

Moxalactam*

Cefdinir

Cefixime

Cefpodoxime proxetil

Ceftibuten

Cefditoren pivoxil

รุ่นที่ 4

Cefepime

Cepirome

-

?

*?? ไม่มีจำหน่ายในประเทศไทย

?

กลไกการออกฤทธิ์ และความครอบคลุมเชื้อ1,5-14

?

ออกฤทธิ์เป็น bactericidal ต่อเชื้อแบคทีเรีย เหมือนยาในกลุ่ม penicillins กล่าวคือ มีโครงสร้างคล้าย alanine residue ?จึงแย่งจับกับเอนไซม์ transpeptidase แทน alanine residue ของ peptidoglycan สายแรก? ทำให้ยับยั้งการเกิด cross link กับ peptidogycan สายที่สอง ซึ่งเป็นขั้นตอนสุดท้ายของกระบวนการสร้างผนังเซลล์ ของเชื้อแบคทีเรีย? ทำให้เชื้อมีผนังเซลล์ที่ไม่สมบูรณ์?? เอนไซม์ที่ถูกยับยั้งโดยยาในกลุ่ม penicillins และ cephalosporins นี้อาจเรียกรวมๆ ว่า penicillin-binding proteins (PBPs)

?

ยาในกลุ่ม cephalosporins แต่ละรุ่น มีความสามารถในการต้านเชื้อแบคทีเรียได้แตกต่างกัน แต่ทุกรุ่นไม่มีฤทธิ์ต้านเชื้อ Enterococcus spp.,? Listeria monocytogenes, Staphylococcus epidermidis? และ methicillin-resistant S. aureus (MRSA)??

?

ข้อบ่งใช้15 ?

?

ข้อบ่งใช้ของยากลุ่ม cephalosporins รุ่นที่ 1-4 แสดงในตาราง 2-5

?

ตาราง 2 ข้อบ่งใช้ของยากลุ่ม cephalosporins รุ่นที่ 115

โรคติดเชื้อ

เชื้อก่อโรค

ยาต้านจุลชีพ

Skin, soft tissue:

cellulitis, abscess, wound

MSSA, Streptococcus pyogenes

Cephalexin, cefadroxil,

Cefazolin

Pharyngitis

S. pyogenes

Cefadroxil

Acute osteomyelitis

MSSA, S. pyogenes, PSSP

เริ่มต้นด้วย cefazolin และเปลี่ยนเป็น cephalexin

Uncomplicated urinary tract infection

Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis

Cephalexin, cefazolin

Surgical prophylaxis (ยกเว้นการผ่าตัดภายในช่องท้องที่อาจติดเชื้อที่ไม่ใช้ออกซิเจน)

MSSA, S. pyogenes

Cefazolin

?

ตัวย่อ: MSSA = Methicillin-susceptible Staphylococcus aureus, PSSP = Penicillin-susceptible Streptococcus pneumoniae

?

ตาราง 3 ข้อบ่งใช้ของยากลุ่ม cephalosporins รุ่นที่ 215

โรคติดเชื้อ

เชื้อก่อโรค

ยาต้านจุลชีพ

Pharyngitis

S. pyogenes

Cefuroxime axetil

Otitis media

PSSP, PNSSP , H. influenzae ที่สร้างหรือไม่สร้าง b-lactamase? และ Moraxella catarrhalis

Cefprozil, cefuroxime axetil

Acute sinusitis

PSSP, PNSSP. H. influenzae ที่สร้างหรือไม่สร้าง b-lactamase? และ M. catarrhalis

Cefuroxime axetil

Pneumonia

PSSP, PNSSP, H. influenzae ที่สร้างหรือไม่สร้าง b-lactamase? และ M. catarrhalis

Cefuroxime axetil, cefuroxime

Skin, soft tissue

S. pyogenes, S. aureus

Cefprozil, cefuroxime axetil

Septic arthritis

PSSP, PNSSP, S. pyogenes, MSSA

Cefuroxime

Urinary tract infection

E. coli, P. mirabilis, Kleibsiella spp., Citrobacter spp., Morganella spp. และเชื้ออื่นๆ ในตระกูล Enterobacteriaceae

Cefprozil, loracarbef

Intra-abdominal infection

E. coli? และเชื้ออื่นๆ ในตระกูล Enterobacteriaceae, Bacteroides fragilis และเชื้อที่ไม่ใช้ออกซิเจนอื่นๆ

Cefoxitin ในกรณีที่ไม่ใช่การติดเชื้อที่อาจถึงแก่ชีวิต? ในกรณีที่เป็นการติดเชื้อที่อาจถึงแก่ชีวิต ใช้ยา cephalosporins รุ่นที่ 3 ร่วมกับ metronidazole

Pelvic inflammatory disease ในผู้ป่วยที่รับการรักษาในโรงพยาบาล

Neisseria gonorrhea, Chlamydia spp. และเชื้อที่ไม่ใช้ออกซิเจน

Cefoxitin ร่วมกับ doxycycline

?

?

ตัวย่อ: MSSA = Methicillin-susceptible Staphylococcus aureus, PNSSP = penicillin-nonsusceptible S. pneumoniae, PSSP = Penicillin-susceptible Streptococcus pneumoniae

?

ตาราง 4 ข้อบ่งใช้ของยากลุ่ม cephalosporins รุ่นที่ 315

?

โรคติดเชื้อ

เชื้อก่อโรค

ยาต้านจุลชีพ

Pharyngitis

S. pyogenes

Cefpodoxime proxetil, cefdinir

Sinusitis

PSSP, PNSSP, H. Influenzae ที่สร้างหรือไม่สร้าง b-lactamase? และ M. catarrhalis

Cefpodoxime proxetil, cefdinir

Otitis media

PSSP, PNSSP, H. Influenzae ที่สร้างหรือไม่สร้าง b-lactamase? และ M. catarrhalis

Cefpodoxime proxetil, cefdinir

Urinary tract infection

E. coli, P. mirabilis, Kleibsiella spp.? และเชื้ออื่นๆ ในตระกูล Enterobacteriaceae

Cefixime, cefpodoxime proxetil, cefotaxime, ceftriaxone

Lyme disease

Borrelia burgdorferi

Ceftriaxone สำหรับ carditis, meningitis, encephalitis และ persistent หรือ recurrent arthritis

Meningitis

PSSP, PNSSP, H. influenzae, Neisseria meningitidis

Cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime

(PNSSP อาจต้องใช้ vancomycin และ ceftazidime ควรใช้ร่วมกับยากลุ่ม aminoglycosides สำหรับ Pseudomonas aeruginosa

Sexually transmitted disease: uncomplicated infection

N. gonorrhea

Ceftriaxone ร่วมกับ doxycycline หรือ azithromycin

(doxycycline และ azithromycin ใช้สำหรับ Chlamydia

Enteric fever

Salmonella typhi, non-typhi Salmonella

Cefotaxime, ceftriaxone

Melioidosis

Burkholderia pseudomallei

?

Ceftazidime, cefoperazone/sulbactam

Exacerbation of pulmonary infections in cystic fibrosis

Pseudomonas aeruginosa

Ceftazidime ร่วมกับยาในกลุ่ม aminoglycosides

?

ตัวย่อ: PNSSP = penicillin-nonsusceptible S. pneumoniae, PSSP = Penicillin-susceptible Streptococcus pneumoniae

?

ตาราง 5 ข้อบ่งใช้ของยากลุ่ม cephalosporins รุ่นที่ 41,7, 9,12-14,16-19

?

โรคติดเชื้อ

เชื้อก่อโรค

ยาต้านจุลชีพ

Skin and skin structure infection

Staphylococcus aureus (methicillin-susceptible strains เท่านั้น) และ Streptococcus pyogenes

Cefepime, cefpirome

Intra-abdominal infection

E.coli, S. viridans, P. aeruginosa, K. pneumoniae, Enterobacter spp.

?

Cefepime, cefpirome โดยใช้

ร่วมกับยาที่มีฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน เช่น metronidazole

Meningitis

S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis

Cefepime

Pneumonia

Enterobacter spp., E. coli, Haemophilus spp., Klebsiella spp., M. catarrhalis, Neisseria spp., P. mirabilis, P. aeruginosa, S. marcescens, MSSA, S. pneumoniae, and S. viridans.

Cefepime, cefpirome

?

Septicemia in hospitalized patients

Enterobacter spp., E. coli, Klebsiella spp., P. mirabilis, P. aeruginosa, S. marcescens, MSSA , S. pneumoniae

Cefepime, cefpirome

Febrile neutropenia in hospitalized patients

Enterobacter spp., E. coli, Klebsiella spp., P. mirabilis, P. aeruginosa, MSSA, S. marcescens

Cefepime, cefpirome

Urinary tract infection in hospitalized patients

E. coli, K. pneumoniae หรือ P. mirabilis

P. aeruginosa และเชื้ออื่นๆ ในตระกูล Enterobacteriaceae

Cefepime, cefpirome

?

คำเตือนและข้อควรระวัง7

1.???????? ควรสัมภาษณ์ประวัติแพ้ยาในกลุ่ม cephalosporins หรือ แม้กระทั่งยากลุ่ม penicillins เพื่อป้องกันการแพ้ยาซ้ำ โดยเฉพาะถ้าเป็นการแพ้ที่ค่อนข้างรุนแรง?? พบรายงานการแพ้ข้ามกลุ่ม ระหว่าง penicillins และ cephalosporins? ประมาณร้อยละ 5-16

2.???????? ควรระมัดระวังการใช้ยาในผู้ป่วยที่มีภาวะการทำงานของไตบกพร่อง โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มี creatinine clearance น้อยกว่า 50 ml/min./1.73 m3 เนื่องจาก ยาในกลุ่มนี้บางชนิดมีพิษต่อไต และบางชนิดถูกขับออกทางไต

3.???????? ควรระมัดระวังการใช้ยาในทารกและเด็ก โดยเฉพาะยาที่ไม่มีรายงานถึงประสิทธิภาพ หรืออาการไม่พึงประสงค์ของยาในเด็กทารก ?ได้แก่? การใช้ยา cefazolin และ cefaclor ในเด็กอายุน้อยกว่า 1 เดือน? การใช้ยา cefuroxime, cephapirin และcefoxitin ในเด็กอายุน้อยกว่า? 3 เดือน? การใช้ยา cefpodoxime ในเด็กอายุน้อยกว่า? 5 เดือน? การใช้ยา cefdinir, loracarbef, cefixime, ceftizoxime? การใช้ยา cefprozil ในเด็กอายุน้อยกว่า? 6 เดือน? การใช้ยา oral cephradineในเด็กอายุน้อยกว่า? 9 เดือน และการใช้ยา? cefepime, parenteral cephradine ในเด็กอายุน้อยกว่า? 1 ปี

4.???????? ควรระมัดระวังการใช้ cefoperazone ในผู้ป่วยโรคตับที่มีการอุดกั้นทางเดินน้ำดีร่วมด้วย เนื่องจากยาถูกขับออกจากร่างกายทางน้ำดีในปริมาณสูง? ผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าวจะมีการกำจัดยาออกจากร่างกายได้น้อย? ส่งผลให้ค่าครึ่งชีวิตของยาในเลือดยาวนานขึ้นถึง 2-4 เท่า

5.???????? การใช้ยากลุ่มนี้เป็นเวลานานอาจทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิดการติดเชื้อซ้อน (superinfection) ด้วยเชื้อแบคทีเรียที่ไม่ไวต่อยากลุ่มนี้หรือด้วยเชื้อรา

?

อาการไม่พึงประสงค์ที่สำคัญ1,7,9,12,13,20

?

cephlosporins จัดเป็นกลุ่มยาที่ก่อให้เกิดอาการอันไม่พึงประสงค์ค่อนข้างน้อยกว่ายาต้านจุลชีพกลุ่มอื่น ยาทุกรุ่นทำให้เกิดอาการอันไม่พึงประสงค์คล้ายคลึงกันมาก ยกเว้นยาบางชนิดที่อาจมีอาการไม่พึงประสงค์จำเพาะ

1.???????? ปฏิกิริยาการแพ้ (hypersensitivity reactions) พบบ่อยที่สุดจากการใช้ยาในกลุ่มนี้ ?ที่พบบ่อย ได้แก่ การแพ้ที่ผิวหนัง ซึ่งมีอุบัติการณ์ประมาณร้อยละ 1.0-2.8 โดยพบ maculopapular หรือ mobiliform skin eruption บ่อยที่สุด? สำหรับการแพ้แบบ anaphylaxis หรือ urticaria เกิดค่อนข้างน้อย โดยเฉพาะจากยารุ่นที่ 2 หรือ 3 พบอุบัติการณ์เพียงร้อยละ 0.01 ของอุบัติการณ์จาก ?penicillins??? มีรายงานว่ายาในกลุ่มนี้อาจก่อให้เกิดการแพ้ข้ามกลุ่มกับ penicillins ได้ ?โดยร้อยละ 1-7 ของผู้ป่วยที่แพ้ penicillins จะแพ้ cephalosporins ด้วย? อย่างไรก็ตาม พบว่าผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ penicillins แต่ผล penicillin skin test เป็นลบ มีความเสี่ยงต่ำต่อการแพ้ cephalosporins ?ดังนั้น การทำ penicillin skin test ??จะเป็นประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ penicillins? แต่จำเป็นต้องได้รับ cephalosporins??

2.???????? Hypoprothrombinemia เป็นอาการไม่พึงประสงค์ของยากลุ่ม cephalosporins ที่มี N-methyl thiotetrazole (NMTT) ในสูตรโครงสร้าง ตัวอย่างเช่น cefoperazone?? ดังนั้น ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะนี้และจำเป็นต้องได้รับยาเป็นเวลานานจึงควรได้รับ vitamin K เสริมโดยการฉีดเข้าใต้ผิวหนัง 10 mg ต่อสัปดาห์?

3.???????? การเกิด biliary sludge ??ยา ceftriaxone จะตกผลึกในลักษณะที่เรียกว่า sludge ในถุงน้ำดี และ ท่อทางเดินน้ำดี และอาจไปอุดกั้นทางเดินน้ำดีได้? ?โดยทั่วไป ผู้ป่วยจะไม่มีอาการแต่ในบางรายอาจเกิดภาวะการอักเสบของถุงน้ำดี (cholecystitis) ?ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดปัญหานี้ได้แก่ ผู้ป่วยเด็ก ผู้ที่ใช้ ceftriaxone ในขนาดสูงและเป็นเวลานาน ผู้ที่ร่างกายไม่ค่อยได้ใช้น้ำดีทำให้น้ำดีไม่มีการหมุนเวียน เช่นผู้ป่วยที่ได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดำ? พบอุบัติการณ์ประมาณร้อยละ 20-45 ของผู้ป่วยที่ได้รับ ceftriaxone? ในขนาดวันละ 2 กรัม? โดยทั่วไประบบน้ำดีจะกลับสู่ภาวะปกติในเวลาประมาณ 10-60 วันหลังจากหยุดยา

?

ปฏิกิริยาระหว่างยา

?

ปฏิกิริยาระหว่างยากลุ่ม cephalosporins กับยาอื่นๆ แสดงในตาราง ?6

?

ตาราง 6 ปฏิกิริยาระหว่างยากลุ่ม cephalosporins กับยาอื่นๆ7

?

?ยา

ผลที่เกิดขึ้น

หมายเหตุ

Ethanol

ภาวะทนแอลกอฮอล์ไม่ได้

การดื่มแอลกอฮอล์ภายใน 72 ชั่วโมงของการรับประทานยา ที่มี NMTT เช่น cefoperazone, cefamandole, ceftmetazole หรือ cefotetan จะทำให้เกิดภาวะทนต่อแอลกอฮอล์ไม่ได้ คือ disulfiram-like reaction? ภายใน 30 นาทีและอาจใช้เวลาหลายชั่วโมงกว่าอาการจะหายไป

Aminoglycosides

เพิ่มความเสี่ยงต่อพิษของไตจากยากลุ่ม aminoglycosides

ยากลุ่ม cephalosporins โดยเฉพาะ cephalothin เพิ่มความเสี่ยงต่อพิษของไตจากยากลุ่ม aminoglycosides ควรมีแผนติดตามการทำงานของไต

Anticoagulants

ภาวะเลือดออก

ยาที่มี NMTT เช่น cefoperazone, cefamandol, cefmetazole และ cefotetan อาจเพิ่มฤทธิ์ hypothrombinemic ของยาในกลุ่ม anticoagulants ทำให้เพิ่มความเสี่ยงของภาวะเลือดออกได้?? นอกจากนั้น ยังควรระมัดระวังการใช้ยาที่มี NMTT กับ heparin ด้วย

Polypeptide antibiotics

เพิ่มพิษต่อไตของ colistimethate

ยากลุ่ม cephalosporinsโดยเฉพาะ cephalothin เพิ่มความเสี่ยงต่อพิษของไตจากยากลุ่ม colistimethate ควรมีแผนติดตามการทำงานของไต

Probenecid

เพิ่มระดับยาในเลือดและค่าครึ่งชีวิตของ cephalosporins

Probenecid ยับยั้งการขับออกที่ไต (tubular secretion) ของยาในกลุ่ม cephalosporins

Antacid

ลดระดับยาของ cephalosporins บางชนิด

Antacid ลดระดับยา cefaclor extended release tablets, cefdinir และ cefpodoxime เมื่อรับประทานพร้อมกัน

จึงควรรับประทานยากลุ่ม cephalosporins ที่กล่าวข้างต้นก่อนหรือหลังรับประทาน antacid? 2 ชั่วโมง? Antacid ไม่มีผลต่อ cefprozil และ ceftibuten

H2-antagonists

ลดระดับยาของ cephalosporins บางชนิด

H2-antagonists ลดระดับยา cefpodoxime และ cefuroxime เมื่อรับประทานร่วมกัน? แต่ไม่มีผลต่อ cefaclor extended release tablet

Iron supplements

ลดระดับยาของ cephalosporins บางชนิด

Iron supplements และอาหารที่มีธาตุเหล็กเป็นองค์ประกอบสูงลดการดูดซึมยา cefdinir ถึงร้อยละ 80 และ 30 ตามลำดับ จึงควรรับประทานยา cefdinir ก่อนหรือหลังรับประทาน iron supplements? 2 ชั่วโมง? อย่างไรก็ตาม พบว่า iron-fortified infant formula (2.2 มิลลิกรัมของ elemental iron/6 oz) ไม่มีผลต่อการดูดซึมของ cefdinir

Loop diuretics

เพิ่มพิษต่อไตของ cephalosporins

ควรมีแผนติดตามการทำงานของไต

?

สรุป

?

ยากลุ่ม cephalosporins มีฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อแบคทีเรียได้กว้างขวางทั้งที่ใช้ออกซิเจนและไม่ใช้ออกซิเจน? ยาในรุ่นแรกมีฤทธิ์ต่อเชื้อแกรมบวกดี แต่มีฤทธิ์ต่อเชื้อแกรมลบและเชื้อที่ไม่ใช้ออกซิเจนต่ำ ยาในรุ่นหลังมีฤทธิ์ต่อเชื้อแกรมลบและเชื้อที่ไม่ใช้ออกซิเจนดีขึ้น โดยเฉพาะยารุ่นที่ 4 ที่ออกฤทธิ์ต่อเชื้อแบคทีเรียที่ใช้ออกซิเจนแกรมบวก แกรมลบและเชื้อแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน? นอกจากนั้น ยาในกลุ่มนี้ยังมีอาการไม่พึงประสงค์ต่ำ? ด้วยคุณสมบัติเหล่านี้ทำให้ยากลุ่ม cephalosporins จึงเป็นที่นิยมใช้อย่างแพร่หลายในการรักษาโรคติดเชื้อชนิดต่างๆ

?

เอกสารอ้างอิง

?

1.???????? Petri WA Jr. Antimicrobial agents (continued), penicillins, cephalosporins, and other b-lactam antibiotics. In: Hardman JG, Limbird JE, Gilman AG, eds. Goodman & Gilman?s The pharmacological basis of therapeutics. 10th ed. New York: McGraw-Hill, 2001: 1189-217.

2.???????? Chambers HF. Beta-lactam antibiotics & other inhibitors of cell wall synthesis. In: Katzung BG, ed. Basic & clinical pharmacology. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2001:754-83.

3.???????? Nicholas RA, Hamilton H, Cohen MS. b-lactam antibiotics. In: Munson PL, ed. Principles of pharmacology, basis concepts & clinical applications. New York: Chapman & Hall,1995: 1351-71.

4.???????? Mitscher LA. Antibiotics and antimicrobial agents. In: Williams DA, Lemke TL, eds.? Foye?s principles of medicinal chemistry. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2002: 819-50.

5.???????? Quintiliani R, French M, Nightingale CH. First and second generation cephalosporins. Med Clin North Amer 1982; 66: 183-97.

6.???????? Thomas G. Medicinal chemistry.? Chuchester: John Wiley&Sons, 2000: 165-9.

7.???????? Drug facts and comparison staff. Drug facts and comparison. St. Louis: Facts and Comparison, a Wolters Kluwer Company, 2002: 1308-36.

8.???????? Darkes MJM, Plosker GL. Cefditoren pivoxil. Drugs 2002; 62(2): 319-36.

9.???????? Asbel LE, Levison ME. Cephalosporins, Carbapenems, and Monobactams. Infectious Disease? Clinics of north America 2000;14(2): 435-48.

10.???? Williams JD. Beta-lactamase Inhibitors and In Vitro Activity of Sulbactam and Sulbactam/Cefoperazone. Clin Infect Dis 1997; 234: 494-7.

11.???? Balbisi EA. Cefditoren, a New Aminothiazolyl Cephalosporin. Pharmacotherapy 2002;22(10):1278-93.

12.???? Karchmer AW.? Cephalosporins. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds.? Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed.? Philadelphia: Churchill Livingtone,2000:274-91.

13.???? Marshall WF, Blair JE.? The Cephalosporins .? Mayo Clin Proc 1999; 74: 187-95.

14.???? Wiseman LR, Lamb HM. Cefpirome A Review of its Antibacterial Activity, Pharmacokinetic Properties and Clinical Efficacy in the Treatment of Severe Nosocomial Infection and Febrile Neutropenia. Drug 1997; 54(1): 117-40.

15.???? Jantausch BA. Cephalosporins. Pediatrics in Review 2003; 24(4): 128-35.

16.???? Conner CS, Hoffman RP, Drugdex® editorial staffs. Ceftazidime. Drugdex® system. Micromedex, Inc., Greenwood Village, Colorado (Edition expires 3/2002)

17.???? MIMS Thailand. Singapore:MediMedia, 2003. 32(1).

18.???? Colaluca DM, Mutschler E, Wein PJ, Kaemmerer W, Drugdex® editorial staffs. Cefepime. Drugdex® system. Micromedex, Inc., Greenwood Village, Colorado (Edition expires 3/2002)

19.???? Hoffmann R, Drugdex® editorial staffs. Cefpirome. Drugdex® system. Micromedex, Inc., Greenwood Village, Colorado (Edition expires 3/2002)

20.???? Kelka PS, Li JT. Cephalosporin? Allergy. N Eng J Med 2003; 345(11) 804-9.

?



แสดงความคิดเห็น
 *
 
     รหัสสุ่ม โปรดระบุรหัสห้าหนึ่งเก้าสองจากคำอ่านเป็นเลขอารบิค
     ชื่อของคุณ *
     ความคิดเห็น *