“ระบบยาสัญจร 2560” ครั้งที่ 1
ใบสมัครการประชุมวิชาการ โปรดระบุข้อมูลให้ครบถ้วน **
ข้อมูลโรงพยาบาล
ชื่อโรงพยาบาล/หน่วยงาน** :
จังหวัด** :
ประเภทสังกัด** : อื่นๆ (ระบุ)
จำนวนเตียง** :
ข้อมูลเพิ่มเติมของผู้เข้าร่วมงานประชุม
*Word Document:
โปรด >>ดาวน์โหลดแบบกรอกข้อมูลผู้เข้าร่วมงานประชุม คลิกที่นี่ <<
แล้วแนบไฟล์ Word รายละเอียดมาพร้อมการสมัคร
ข้อมูลผู้สมัคร
คำนำหน้า** : ยศ
ชื่อ-นามสกุล** :
เลขที่บัตรประชาชน** : **โปรดระบุแต่ตัวเลข 13 หลัก
ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ ภ
ตำแหน่ง/งานหลักที่รับผิดชอบหลัก** :
ประสบการณ์ในตำแหน่ง** : ปี
สถานภาพสมาชิกสมาคม** : เลขที่
สถานที่ติดต่อ เลขที่** :
ถนน** :
ตำบล/แขวง** :
อำเภอ/เขต** :
จังหวัด** :
รหัสไปรษณีย์** :
โทรศัพท์
โทรสาร
มือถือ** : **โปรดระบุแต่ตัวเลข
E-mail address** :
ต้องการทราบผลการลงทะเบียนทาง: E-mail
ประเภทอาหาร ** : ทั่วไป มังสวิรัติ อิสลาม

ปิดรับลงทะเบียนออนไลน์วันที่ 9 มิถุนายน 2560

กรุณากรอกข้อมูลให้ชัดเจน ครบถ้วน

เงื่อนไขในการสมัครและข้อมูลเพิ่มเติมอื่นๆ
1. กรณีเปลี่ยนชื่อผู้เข้าประชุม อนุโลมให้ใช้สิทธิ์สำหรับการแจ้งชื่อ และสถานภาพสมาชิกล่วงหน้าก่อนวันประชุมอย่างน้อย 7 วันทำการ
2. สอบถามข้อมูลเพิ่มเติมได้ที่ โทร. 02-2499333 ดาวน์โหลดจดหมายอนุมัติผู้อำนวยการ, กำหนดการประชุม ได้ที่ www.thaihp.org

รับทราบและยอมรับเงื่อนไขดังกล่าว